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7月1日(rì)，业界期盼许久的两份重磅文件，终于发布亮相。 上午(shàngwǔ)，国家医保局、国家卫健委联合印发的《支持创新药高质量发展(fāzhǎn)的若干(ruògān)措施》（下称《若干措施》）挂网，明确将通过“协商”合理确定商保创新药目录内药品结算价。 下午，《2025年国家基本医疗保险(bǎoxiǎn)、生育保险和工伤保险药品目录及商业(shāngyè)健康保险创新药品目录调整工作方案》（下称《工作方案》）公开征求意见，制定了价格协商的(de)基本流程，但仍未确定具体细则(xìzé)。 无论如何，被热议大半年、备受瞩目的(de)丙类目录(mùlù)，最终以“商业健康保险创新药品目录”（下称“商保创新药目录”）的名称正式官宣(guānxuān)落地，国家医保局同步(tóngbù)明确第一版商保创新药目录的制定，将与2025年国谈同步进行。 至此，此前业界多次(duōcì)披露和猜测的关于商保创新药(yào)目录的部分信息，得以确认：不仅(bùjǐn)与国谈同步进行，药企还可采取“双轨申报”医保+商保的模式，即自主选择申报纳入基本医保目录、或纳入商业保险创新药目录，也(yě)可同时申报双目录。 而确认(quèrèn)之外，还有一些较大的变化和政策的含蓄演变，一改市场此前预期(yùqī)。 变化主要集中在关于价格(jiàgé)谈判(tánpàn)、保司参与、政策落地等方面。过去一段时间，业界关心的核心问题有三：商保创新药目录会进行药品价格谈判？保司是否(shìfǒu)参与谈判？保司是否会被要求(yāoqiú)落地执行商保创新药目录？ 关于这(zhè)三个问题，昨日两份文件与新闻发布会上国家医保局相关人员(rényuán)回应媒体，国家医保局释出明确信号—— 第一，将(jiāng)通过“协商”确定商保(shāngbǎo)创新药目录(mùlù)内药品结算价，一改此前价格“谈判”的表述。第二，保司是否参与目录价格的协商，仍在协调组织。第三，各家保司最终决策对商保创新药目录的使用，国家医保局仅推荐商业(shāngyè)健康保险和医疗互助等多层次医疗保障(yīliáobǎozhàng)体系参考使用。 于市场而言，无论预期内或外，一场“新游戏”要开始了(le)。 价格(jiàgé)“谈判”变“协商”，保司拥有决策权：医保向后退一步？ 7月1日发布的《若干措施》明确，将通过“协商”合理确定商保创新药(yào)目录内药品结算价(jiésuànjià)。 “协商”二字的出现，让业界热议的“纳入商保创新药目录的药品究竟是否(shìfǒu)谈价”的疑问一时间烟消云散(yānxiāoyúnsàn)。 不同于以往常见的“共同制定”等(děng)表述，国家医保局进一步明确了保司的“决策性(juécèxìng)”地位。 目前可以明确，国家医保局期待(qīdài)作为支付方的商业保险公司，能在商保创新(chuàngxīn)药目录的制定中扮演(bànyǎn)重要角色。国家医保局医药管理司(guǎnlǐsī)司长黄心宇指出(zhǐchū)：“将充分尊重商业保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节(huánjié)，保险公司、行业专家将充分参与，商保专家对于一个药品能否进入商保创新药目录，以及价格协商，具有重要的决策权。” 昨天下午(zuótiānxiàwǔ)发布的《工作方案》也同步指出(zhǐchū)，经过药学、临床、药物经济学等专家评审形成的“拟调入商保创新药目录的药品名单”，将提交(tíjiāo)商保评审专家进行复评，形成最终意见。 多位保司界(bǎosījiè)人士(rénshì)认为，价格从“谈判”变“协商”，国家医保局像是“后退了一步”。 但国家医保(yībǎo)局相关司局负责人，在昨日发布会后回应媒体表示，“要保司来(lái)决策，由商保公司决定使用，是(shì)因为这毕竟是一个商业行为，政府(zhèngfǔ)和市场是有边界的。”从这句话看来(kànlái)，国家医保局后退的这一步并非妥协，更当理解为是面对新事物探索学习后，一种适应当下发展的选择。 而价格的“协商”与“谈判(tánpàn)(tánpàn)”有何区别？毕竟，在今年2月流传的《关于完善药品价格形成机制（征求意见稿）》中，的确计划通过(tōngguò)“谈判”确定创新药纳入目录的合理价格。 根据《工作方案(fāngàn)》显示，参与(cānyù)价格协商(xiéshāng)的商保创新药品(yàopǐn)将由专家开展测算评估后提出协商价格的评估意见，组织企业进行现场价格协商，协商成功的药品纳入目录。其中，测算专家由商业保险、药物经济学专家组成，价格协商专家由商保专家、医保部门代表组成。 但是(dànshì)，关乎市场进一步关心的“价格如何协商(xiéshāng)”，目前也还存在一些不确定性。 根据(gēnjù)《工作方案》，当下的表述为协商规则、具体协议条款将在(zài)“征求相关方意见后(hòu)另行确定”。价格(jiàgé)协商细则仍不明晰，相关司局负责人在答记者问时也透露称：“商保用的是价格协商，医保用的是价格谈判，二者的强度不一样，届时在具体做法上也会有区别。” 所谓(suǒwèi)“医保和商保的(de)强度”不一样，市场(shìchǎng)认为，或许指向商保创新药目录中药品的降价幅度较小。相关(xiāngguān)负责人明确指出，商保创新药目录的价格协商会尽量避免(jǐnliàngbìmiǎn)对现有价格体系的直接影响。“毕竟现在购买商保的人数还并不多，如果因为这一部分人对整个市场的价格产生特别大的影响，并不符合我们支持创新药发展的初衷。” 根据目前已知的确定性信息，通过商保创新药(yào)目录的制定，入选商保创新药目录的药品，理论上将形成统一的“协商价(jià)”。 接受媒体提问时，相关负责人(fùzérén)还明确，即使是价格协商，“我们也会尽力组织协调”，不会让不同(bùtóng)的保司面对药品时有不同价格，“我们一起去做(zuò)这件事，对保司、对整个商业健康保险的发展都是更有利(yǒulì)的。” 一位熟悉医保工作的(de)资深人士张真（化名）分析认为：“如果(rúguǒ)要进行价(jià)格协商，前提是形成一个测算价格。对于申报目录的药品，基本医保的测算价和商保的测算价肯定是两个不同的价格。在测算价格出来(chūlái)以后，再由保司、医保局代表跟药企进行价格协商。” 国家(guójiā)医保局(jú)相关负责人也直言：“商保创新药目录的药物经济学(jīngjìxué)测算是有一套标准的，但在现有的评价体系中，这套标准要做到完全量化是不可能现实的，全世界目前也没有一套明确的量化标准。” 此外，“商保创新药(yào)目录(mùlù)约束性有多强”是市场长久以来关心的另一重点。 而在最新的(de)《若干措施》中，谈价的力度从“谈判”降为“协商”，商保创新药目录的约束性也明显有所下降。《若干措施》中使用的词汇(cíhuì)为“推荐”，即推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考(cānkǎo)使用该目录，而非强制性(qiángzhìxìng)的政策。 对此(duìcǐ)，国家医保局相关司局负责人进一步阐释，他再次提及“市场和政策(zhèngcè)的边界”。 他说：“我们现在用的(de)描述是‘推荐’，写得很明确，并(bìng)没有说是强制的政策。因为不同的商保(shāngbǎo)产品设计时，定位可能不一样，（对商保创新药目录中药品的选择(xuǎnzé)也不同）。因为这确实是市场行为，市场和政策是有边界的。” 商保(shāngbǎo)创新药目录，是不是在“以政策换价”？ 在“价格协商”这一(zhèyī)敏感词背后，还有一个有趣的点：它并非是以国谈药“以量换价”的相似(xiāngsì)逻辑推进，而更像(xiàng)一次“以政策换价”的尝试。 张真向我们(wǒmen)抛出这样(zhèyàng)的认知和分析。这场“以政策换价”的尝试，原因有二： 一方面，商保(shāngbǎo)的“量”很小，目前购买商保的人群仍然非常有限，即便是医保部门全力支持的惠民保，也已经度过了高速发展期，勉力维持在近2亿人参保(cānbǎo)的水平。另一方面，商保的“量”不确定，能基于创新药目录(mùlù)设计或升级的保险产品处于初步(chūbù)发展阶段，未来放量几何仍是未知数(wèizhīshù)。 基于此，张真(zhāngzhēn)分析认为，商保创新药目录(mùlù)药品降价的空间，不仅来自于未来药品在商保支付渠道的放量，更多的是进入创新药目录后，药企(yàoqǐ)可以获得医保提供的政策红利。 “实际上，降价的(de)关键可能不是保司能给药企什么样的承诺(chéngnuò)，而是站在保司背后的医保局能给药企什么样的政策。”张真称。 国家医保局医药服务管理司司长黄心宇(huángxīnyǔ)在新闻发布会(fābùhuì)上也明确指出，“对于商保创新药目录药品，将给予‘三除外’的支持——不(bù)纳入(nàrù)基本医保的自费率指标，不纳入集采(jícǎi)中选可替代药品的监测，相关商业保险保障范围内的创新医药应用病例，可以不纳入按病种付费的范围。” 集采、自费和DRG/DIP结算同时为(wèi)商保创新药目录“松绑”，在(zài)医保局的设想中，未来商保创新药目录的药品(yàopǐn)跟国谈药的“待遇差不多”，也大大降低了目录内创新药进院的难度。 而对于保司来说(láishuō)，参与商保创新药目录的制定(zhìdìng)有何吸引力？黄心宇(huángxīnyǔ)在会上表示，国家医保局主要在数据、结算和监管等方面为保司提供政策支持。 第一，在确保数据(shùjù)安全和保护隐私(yǐnsī)的(de)基础上，加快(jiākuài)推进医保(yībǎo)数据在商业健康保险领域的应用，支持开发更多商业健康保险的产品。第二，探索推动基本医保和商保的同步(tóngbù)结算，通过共享数据，让购买相应商保的患者，在医疗机构端实现同步结算。第三，充分共享医疗保障的智能监管平台和监管能力，逐步实现医保商保协同监管，保障商业健康保险资金的合理使用，确保商保平稳运行。 不过，一直以来(yǐlái)，保司对待商保(shāngbǎo)创新药目录的态度略显暧昧(àimèi)，亦有多位保险业内人士指出，保司参与商保创新药目录制定的意愿“并不强烈”。 时至今日(shízhìjīnrì)，“价格协商”的规则仍(réng)未落定，还需医保局与“征求相关方意见后另行确定”。 (本文来自(láizì)第一财经)